拿什么拯救早产儿你熟悉的,做到了吗关于产
作者丨周建国
图片丨新生儿热点论坛
产前糖皮质激素的使用，可以有效促进早产儿肺成熟，降低早产儿死亡率。作为新生儿科、产科医生最熟悉的产前药物。以下事实，您是否知道？
Cochrane图书馆的logo
循证医学证据证明产前糖皮质激素有效降低早产儿死亡率。产前糖皮质激素使用的综述研究结果，森林图，能作为Cochranelibrary的图标，可见产前糖皮质激素的使用由来已久，有效性铁证如山。图1.该森林图每条横线代表一项RCT研究，可见最初关于产前糖皮质激素的Cochrane综述研究仅纳入7项RCT研究，综合结果形成的‘菱形’偏到竖线的一侧，表示产前糖皮质激素使用和不使用相比显著降低不良结局。
年，该综述研究再次更新题为《Antenatalcorticosteroidsforacceleratingfetallungmaturationforwomenatriskofpretermbirth》的综述研究，纳入30项RCT研究，例早产儿，产前糖皮质激素的使用显著降低早产儿围产期死亡率，RR=0.72（0.58，0.89）；降低新生儿期死亡率，RR=0.69（0.59，0.89）。
图1Cochrane图书馆的logo及解析
产前糖皮质激素使用是抢救小早产儿的重要策略
《IntensiveCareforExtremePrematurity—MovingbeyondGestationalAge》这篇年发表在新英格兰杂志上的文章，通过对例22-25周早产儿进行研究，发现这类小早产儿存活且不伴有神经系统损伤（
18-22月）的关键，除了胎龄以外，还有四个相关因素，分别为：?性别
?是否使用产前糖皮质激素
?单胎Or多胎
?出生体重
如图2所示，可见同等胎龄的情况下；女孩、单胎、产前使用糖皮质激素、高出生体重（每增加g）的小早产儿具有明显的生存优势。所有因素中，唯一能够通过医疗改变的是产前糖皮质激素使用，产前使用糖皮质激素的小早产儿和未使用的早产儿相比，死亡几率几乎下降一半（OR=0.55）。
图2死亡及严重脑损伤风险和胎龄、体重、性别、产前激素、单胎的关系
产前糖皮质激素使用的相关指南推荐
年，美国妇产科学会；，加拿大妇产科学会均有推荐。这里介绍一下年《欧洲NRDS管理指南》的推荐内容。
①胎龄34周早产，产前使用单疗程糖皮质激素，使用最佳时机为分娩前至少24小时（证据及推荐级别：A1）；
②胎龄32周早产，产前第一疗程糖皮质激素使用已超过1-2周，给予第二疗程糖皮质激素（证据及推荐级别：A2）。
使用的药物及方法：倍他米松12mg/次，给药后24小时后重复一次，使用两次为一疗程；或者地塞米松6mg/次q12h4剂，为一疗程。
对于晚期早产儿34+0周-36+6周：学会之间的推荐有所差异：
?美国妇产科学会，推荐：34+0-36+6周，7天内有早产风险，且未使用过产前糖皮质激素，建议使用一个疗程；
?加拿大妇产科学会，推荐：34+0-34+6周，7天内有早产风险，建议使用一个疗程：35+0-35+6周，7天内有早产风险，平衡利弊，不推荐常规使用；36+0-36+6周，有早产风险，不应该常规使用。剂型和剂量均为同上。
国内外产前糖皮质激素使用率的巨大差距
从国外发表的大样本RCT研究可见，美国、加拿大及其他主要发达国家，极低出生体重儿或超低出生体重儿，产前糖皮质激素的使用率约为85%-95%。
以年《CaffeineTherapyforApneaofPrematurity》研究（CAP研究）为例，-g早产儿，产前糖皮质激素使用率87%；年的《EffectsofTargetingHighervsLowerArterialOxygenSaturationsonDeathorDisabilityinExtremelyPretermInfantsARandomizedClinicalTrial》研究（COT研究），23-27+6周早产儿，产前糖皮质激素使用率88.4%。
《EarlyCPAPversusSurfactantinExtremelyPretermInfants》研究（SUPPORT研究），24-27+6周早产儿，产前糖皮质激素使用率95.6%，足疗程使用率70%。
国内研究中，产前糖皮质激素使用率不同机构之间差异性较大。
以医院孙波教授年发表在Pediatrics上的多中心研究为例，34周以下早产儿产前糖皮质激素的使用率，仅为25%（图3）。
年，早产儿呼吸窘迫综合征流行病学调查协作组的研究《产前糖皮质激素对早产小于胎龄儿病死率和主要并发症的影响》一文中，24-34+6周早产儿，产前糖皮质激素的使用率为53.3%。足疗程使用率更低。
上海第一妇婴保健院，.5-.4进行的一项多中心调查，结果显示19医院33周及以下胎龄早产儿，产前糖皮质的使用率为71.2%。其中胎龄小于26周早产儿，产前激素使用率54.1%；26-27周，65.6%；28-31周，74.8%；32-33周，68.2%。如图4，医院、各胎龄段早产儿产前糖皮质激素使用率（结果尚未发表）。
通过上述研究，可以看出，近年来，国内早产儿产前糖皮质激素使用率有上升趋势。但是下列问题不容忽视：①国内，早产儿产前糖皮质激素使用率偏低，和国外发达国家存在较大差距；②低胎龄早产儿产前糖皮质激素使用率尤低；③不同医疗机构之间差异性巨大。
图3胎龄≤34周，不同出生体重早产儿产前糖皮质激素的使用率
图4.医院、各胎龄段早产儿产前糖皮质激素使用率（刘江勤医师提供）
总结
当前，国内早产儿救治，尤其超早早产儿救治的挑战日益严峻；国外发达国家已经常规救治23周以上的早产儿（日本常规救治22周以上的早产儿），国内还缺乏救治最低胎龄标准，但可以预见，早产儿的救治没有最小、只有更小。
重视、探讨行之有效、且cost-effective的救治方案，提高小早产儿生存率，提高小早产儿无病生存率势在必行。
产前使用糖皮质激素，这一行之有效的方案，花费小（地塞米松的费用vs肺泡表面活性物质/CPAP/机械通气的费用），成效大（死亡vs存活，脑瘫vs智力正常），但作为我们最熟悉的策略，我们真正做到了吗？到底是什么原因导致国内产前糖皮质激素使用率低？值得再深究一下。
本文作者介绍
作者简介：
周建国，医院新生儿科副主任医师。
擅长疾病：
危重新生儿和早产儿诊治，新生儿呼吸管理。
文字及图片均为新生儿热点论坛团队原创，侵权必究。
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